Votre Questionnaire médical

Veuillez compléter votre questionnaire médical et cliquer sur « Envoyer » pour nous le transmettre. Il vous sera demandé de le signer lors de votre RDV en cabinet.

Il est important d’y noter tous les médicaments que vous prenez.

Ce questionnaire médical est confidentiel et destiné à l’usage exclusif de votre chirurgien-dentiste dans le cadre de son exercice professionnel. Il sera conservé dans votre dossier patient.

Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des données personnelles vous concernant auprès de votre chirurgien-dentiste.